КТ позвоночника с контрастом - какой контраст выбрать, где пройти контрастную томографию в СПб и Москве

1. Показания к КТ позвоночника с контрастированием
2. Какой контраст выбрать- различия между препаратами
3. Возможные осложнения
4. Противопоказания к введению контраста и факторы риска
5. Как часто можно делать КТ с контрастированием
6. Где лучше сделать КТ с контрастом

Для чего нужен контраст при КТ

КТ-диагностика многих патологических процессов без применения внутривенного контрастирования малоэффективна. Диагностическая информативность КТ без контраста - около 60%, остальные 40% заключений об отсутствии патологий оказываются ложными. Позвоночник является костной структурой, поэтому здесь диагностические способности КТ развиты в большей мере, чем, к примеру, в диагностике внутренних органов. Однако и в этой области существуют показания для внутривенного контрастирования:

• визуализация патологических очагов (образований) позвоночника, невидимых при стандартных неконтрастных КТ-исследованиях
• дообследование патологических очаговых изменений позвоночника, выявленных другими лучевыми и нелучевыми методами диагностики
• дифференциальная диагностика различных патологических процессов этой области
• динамический контроль онкологического процесса позвонков или спинного мозга (метастазы, продолженный рост, рецидив)
• диагностика патологий вертебро-брахиоцефальных артерий

Как и внутренние органы, позвоночник накапливает контраст начиная с паренхиматозной фазы контрастирования, то есть через 45-60 секунд после внутривенного введения. Заранее отвечая на вопрос, может ли КТ с контрастом ошибаться, стоит сказать, что при сканировании позвоночника диагностическая достоверность КТ с внутривенным контрастированием приближается к 100%.

Виды контрастных препаратов

Все контрастные препараты производятся на основе сульфата бария и йода. Сульфат бария- это порошок для энтеральной диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, принимается он перорально или вводится клизмой ректально.

Для диагностики заболеваний других систем органов, в том числе позвоночного столба, используют парентеральное (чаще внутривенное) введение контрастного вещества, содержащего йод. Накопление контрастного вещества при КТ происходит в местах усиления кровотока (гиперемии) или в местах увеличенного ангиогенеза.

Контрастные вещества по составу бывают разными и именно состав определяет, вреден ли контраст. У них может быть различное количество атомов йода в составе, различная осмолярность (число молекул в растворе), электрическая активность (ионность), вязкость (сопротивление течению раствора вещества), гидрофильность (способность смачиваться водой), растворимость (способность смеси создавать растворы).

Выделяют мономеры (одно бензойное кольцо, 3 атома йода) и димеры (два бензойных кольца, 6 атомов йода). Чем больше атомов йода включено в структуру молекулы и чем больше концентрация раствора, тем выше полезные свойства препарата, поэтому димеры обеспечивают максимальное контрастирование.

Осмолярность определяется числом ионов или молекул в контрастном растворе. Чем больше их число, тем выше осмолярность. Бывают  высоко- и низкоосмолярные препараты (больше или меньше 1200 мОсм/кг Н₂О), при этом осмолярность крови равна 280 мОсм/кг Н₂О. Высокоосмолярные вещества являются неблагоприятными для организма, так как при их введении наблюдается расширение сосудов, нарушается проницаемость мембран и  физиологическая функция эритроцитов. Поэтому, во избежание побочных реакций, предпочтение отдается низкоосмолярным соединениям.

Ионность является также немаловажным фактором в развитии неблагоприятных реакций. При попадании в кровь ионные препараты распадаются на ионы, увеличивая количество частичек в 2 раза (при связывании с водой из одной молекулы образуется 2 водных иона). Неионные же препараты не диссоциируют, и им отдается предпочтение, так как при двукратном увеличении ионных частиц осмолярность крови также возрастает вдвое.

Вязкость препарата определяется концентрацией в нем йода, чем она больше, тем лучше контрастность изображения. Вещества с высокой вязкостью уменьшают скорость кровотока, но значимых физиологических эффектов это не вызывает.

Гидрофильность определяет инертность вещества к структурам организма, т.е. способность контактировать с ними. Чем меньше этот контакт, тем лучше. Йодные контрасты обладают большим сродством к липофильным структурам, коими являются все мембраны клеток. Поэтому молекулы соединений йода при их производстве облачают в водную оболочку, и таким образом молекулы не контактируют с клетками организма, не вызывая неблагоприятных взаимодействий.

Растворимость обеспечивает максимальное проникновение в межклеточные пространства, что гарантирует хорошее контрастирование.

К сожалению, не существует препарата, обладающего только положительными физическими качествами, который содержал бы большое количество атомов йода, был неоинным, с небольшой вязкостью, высокой гидрофильностью и растворимостью и был низкоосмолярен по отношению к крови. Все эти качества связаны между собой так, что увеличение одних свойств приводит к уменьшению других. Поэтому современные препараты являются компромиссом в балансировании этих свойств.

Названия контрастов для КТ:

• Ионные:

Высокоосмолярные мономеры- Урографин, Телебрикс, Изопак, Йодамин и другие

Низкоосмолярнве димеры- Гексабрикс

• Неионные:

Низкоосмолярные мономеры- Ультравист, Омнипак, Ксенетикс, Имагопак

Изоосмолярные димеры- Визипак

Чаще всего пациенты предпочитают купить контраст для КТ по более доступной цене, не ориентируясь на физические свойства и возможные побочные реакции. Самым доступным в этом плане является применение Урографина. Некоторые пациенты не знают, что контрастирование позвоночника проводится только парентерально, поэтому прием внутрь перед КТ Урографина нецелесообразен и опасен.

Возможные последствия применения контраста

Все осложнения от внутривенного контрастирования можно разделить на общие, местные и органоспецифичные.

Общие реакции могут возникать остро либо отсрочено. Острые возникают сразу, «на кончике иглы», и в зависимости от тяжести реакции проявляются тошнотой, рвотой, высыпаниями на коже, першением в горле, отеком языка или лица, преходящей артериальной гипотензией с тахикардией. Боль при введении контрастного препарата обусловлена тем, что проводят болюсное контрастирование при КТ, то есть одновременно вводит весь объем контраста с высокой концентрацией действующего вещества.

Тяжёлые реакции могут представлять угрозу для жизни пациента. Их симптомами являются измененное сознание, отёк гортани, выраженное угнетение дыхания, вплоть до тяжелого бронхоспазма, и нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, а также резкое снижение артериального давления.

Поздние реакции наблюдаются у 10-13% пациентов. К ним относятся тошнота, снижение давления, сыпь, чувство жара. Лечения поздние реакции не требуют, они проходят по мере выведения вещества из организма.

Следует отметить, что общие реакции не являются истинной аллергией, их стоит отнести к аллергоподобным, так как они не связаны с явлениями так называемого йодизма (непереносимостью свободного йода), в процессе циркуляции в организме атомы йода практически не отщепляются от молекулы, в основе которой лежит бензольное кольцо.

Применение неионных низко- или изоосмолярных препаратов сводит на нет возможность возникновения общих реакций.

Местные реакции возникают при экстравазации препарата, когда медперсоналом совершается ошибка и контраст вводится мимо сосуда в окружающие ткани. Возникает отечность в области инъекции, боль, гиперемия, редко приводит к некрозу тканей и кожным язвам.

Органоспецифичная реакция определяется тем, как выводится контрастное вещество после КТ. Препарат является нефротоксичным по отношению к почкам, так как на 99% экскретируется ими (1%- через пот, слюну, слезную жидкость, желчь). Это значит, что вводимое вещество способно нарушить функцию почек и в редких случаях приводить к развитию острой почечной недостаточности. Для более точной оценки степени риска нарушения функции почек был введен термин «контраст-индуцированная нефропатия», она проявляется преходящим бессимптомным повышением креатинина сыворотки крови. Обычно креатинин начинает повышаться в течение 24 часов, достигает максимума через 4 дня (возрастает более чем на 25% или более 44 ммоль/л (0,5 мг/дл)) и часто возвращается к исходному уровню через 7-10 дней.

Противопоказания к КТ с контрастированием

Противопоказания определяются наличием у пациента ряда заболеваний или состояний (факторов риска), которые повышают вероятность развития осложнений на введение контраста.

Абсолютные:

• Острая почечная недостаточность с уровнем сывороточного креатинина более 1,5 г/дл или клиренс креатинина менее 60 мл/мин
• Беременность (в принципе является абсолютным противопоказанием к КТ, контрастирование также строго противопоказано)

Относительные противопоказания или факторы риска:

• Бронхиальная астма
• Аллергические реакции в анамнезе средней и тяжелой степени
• Заболевания сердца:

1. выраженный аортальный стеноз
2. первичная легочная гипертензия
3. стенокардия, хроническая сердечная недостаточность, инфаркт
4. кардиомиопатия

• Тяжелые заболевания печени
• Серповидно-клеточная анемия
• Феохромоцитома
• Тяжелый гипертиреоз
• Обезвоживание
• Прием нефротоксичных препаратов (метформин, аминогликозиды, НПВС)
• Возраст (КТ с контрастом ребенку до 7-10 лет и пожилым людям только неионными препаратами, так как риск развития побочных реакций велик)

У пациентов с факторами риска и больным, у которых ранее отмечались реакции средней или тяжелой степени, допустимо контрастирование неионными препаратами с предварительной пероральной премедикацией преднизалоном за 12 часов, 6 часов и 1 час до обследования (Метилпреднизолонон –за 12 часов и за 2 часа) + один из антигистаминных препаратов в лечебной дозе также за 1 час до исследования.

Перед применением контраста у пациентов с факторами риска развития почечной недостаточности (принимающие нефротоксичные препараты, страдающие диабетом и др) необходимо сдать анализы на уровень креатинина, которые действительны не более 7 дней со дня сдачи.

Как часто можно делать КТ с контрастом

Повторное применение контраста возможно через 72 часа, при этом очень рекомендуется, чтобы хотя бы в одном из случаев использовался неионный изоосмолярный препарат.

Где сделать КТ контрастом

Если у Вас появилась необходимость пройти КТ с контрастом в СПб или Москве и при этом у Вас присутствуют факторы риска или противопоказания, то выбирайте контрастирование исключительно неионными изоосмолярными препаратами, а также учреждение, в котором присутствует отделение интенсивной терапии.