Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника

1. Предпосылки к возникновению дегенерации позвоночника
2. Классификация заболеваний
3. Наиболее частые причины возникновения боли при патологии позвоночника
4. Что предпочтительнее- КТ или МРТ

Дегенеративно-дистрофические изменения - наиболее часто встречающиеся поражения позвоночника. Появление томографии существенно расширило возможности диагностики этих заболеваний. Она позволяет получать поперечные послойные изображения позвоночника, дифференцировать интраспинальные структуры, выявлять незначительные различия в плотности нормальных и патологически измененных тканей.

Распространенность дегенеративных заболеваний

Проявления дегенерации позвоночного столба встречается у 90% людей старше 45 лет и у 100% после 60 лет.  В 60% случаев поражается поясничный отдел, в 30%-шейный, и менее чем в 10%- грудной. Это объясняется анатомией и функцией отделов.

Поясничный отдел испытывает тяжелейшие нагрузки. Манометрическое измерение давления в области межпозвонкового диска L5-S1 показало, что при поднятии тяжести в положении стоя нагрузка возрастает до 200%, а при сгибании сидя- до 250% и более.

Шейный отдел поражается вследствие своей огромной подвижности во всех направлениях. МРТ при остеохондрозе шейного отдела выявляет не только снижение высоты диска, но и разрастания так называемых «крючков» верхней поверхности тел позвонков, при разрастании формирующих унковертебральный артроз.

Грудной отдел практически обездвижен, поэтому здесь дегенерация выражена менее всего.

Классификация дегенеративно-дистрофических заболеваний

Локальные (затрагивающие один сегмент - два позвонка и хрящ между ними)

1. Хондроз диска- изменение хряща (суставного или межпозвонкового), его истончение, потеря упругости, замена гиалинового хряща на волокнистый или фиброзный, обызвествление и окостенение слоя, прилежащего к кости. Хондроз всегда предшествует остеохондрозу.
2. Остеохондроз позвоночника- изменение межпозвонкового диска и прилежащих к нему замыкательных пластинок тел позвонков. Проявляется характерными краевыми кос­тными разрастаниями (остеофитами) в виде продолжения площадок тел позвонкова. При этом обязательны признаки хондроза. Остеоходроз может осложняться межпозвонковой грыжей в разных стадиях.
3. Спондилез- проявляется костеобразованием под передней продольной связкой, особенность которого заключается в том, что образующаяся костная скоба огибает межпозвонковый диск. Окостенение начинается у места отрыва передней продольной связки от тела позвонка. Процесс ограничен одним, редко - двумя сегментами. Эта форма дистрофического поражения впервые установлена и названа спондилезом Шморля.
4. Спондилоартроз- артроз дугоотростчатых суставов (суставы между суставными отростками позвонков).
5. Патологическая функцио­нальная перестройка тел и дис­ков растущего позвоночника
6. Тендиноз локальный- изменение сухожилия мышцы, характеризующееся замещением ткани сухожилия у места его прикрепления к кости волокнистым хрящом, который вначале обызвествляется, а затем замещается костью. Проявляется обызвествлением и окостенением участка сухожилия у поверхности кости, которая становится неровной, с костными нарастаниями.
7. Лигаментоз локальный- изменение связки, заключающееся в замещении связки вблизи ее прикрепления к кости волокнистым хрящом, который затем обызвествляется, после чего замещается костью.

Распространенные (затрагивающие весь позвоночник)

1. Фиксирующий гиперостоз (болезнь Форестье) - распространенное костеобразование под передней продольной связкой позвоночника, встречающееся в пожилом возрасте. Чаще всего возникает в грудном, поясничном отделах, иногда в шейном. Толщина скобообразных нарастаний может достигать 1 см и более. В начальной стадии необходимо дифференцировать от спондилеза и болезни Бехтерева.
2. Остеопеническая дистрофия позвоночника (дисгормональная, эндокринная, алиментарная (от недоедания), при нарушениях витаминного баланса, заболеваниях внутрен­них органов, интоксикациях, в том числе лекарственных) - уменьшение количества костной ткани в единице объема кости вследствие уменьшения толщины и количества костных балок без изменения количества извести в костной ткани.

Причины возникновения боли при дегенеративных изменениях позвоночника

Наиболее частая причина болей в спине- стеноз позвоночного канала с его мозгом и/или корешками. Он может быть дискогенного и недискогенного генеза.

Дискогенные причины

Они всем известны-  это выпячивания и грыжи диска, являющиеся осложнением остеохондроза поясничного отдела. Из-за старения и повторяющихся нагрузок хрящи и замыкательные пластинки становятся тоньше, ядро и кольцо хряща теряют до 70% воды, объем диска уменьшается. Под действием повторяющих нагрузок в кольце появляются радиальные концентрически направленные трещины. Это предопределяет выход ядра через кольцо. Хотя центральные грыжи диска не редки, чаще наблюдается заднелатеральное выпячивание, т.к. задняя продольная связка и фиброзное кольцо в этой части более толстые и упругие, чем по сторонам.

Патологические изменения диска могут быть классифицированы как выпячивание и непосредственно грыжа. Последняя может классифицироваться как протрузия, экструзия и секвестрация.

При выпячивании фиброзная капсула растянута, но не повреждена; диск выходит за пределы замыкательных пластинок равномерно, это не приводит к возникновению симптомов.

Протрузии межпозвонковых дисков происходят, когда разрываются внутренние волокна диска, а внешние слои остаются неповрежденными. Характерна начальная симптоматика давления на мозг и корешки.

Экструзия - выпячивание диска, при котором пульпозное ядро выходит через полное повреждение фиброзного кольца и сдерживается только задней продольной связкой. Симптоматика сдавления нервов нарастает.

Наконец, когда ядро полностью вырывается из диска - это секвестрированная грыжа. Она может быть ограничена или не ограничена задней продольной связкой. Фрагмент может мигрировать вверх и вниз и, в редких случаях, проникать через твердую мозговую оболочку. Поскольку связи с диском нет, такие свободные фрагменты могут быть ошибочно приняты за опухоль, абсцесс или перидуральный фиброз.

Клиника грыжи обычно развивается остро, чаще у людей более младшего возраста (30-45 лет). Связано с каким-либо воздействием - падение, резкий подъем, вращение. Иногда клиника возникает спонтанно. Пациент принимает вынужденную позу. Боль усиливается с увеличением давления спинномозговой жидкости, вызванной кашлем, чиханием и т.п. В зависимости от сегмента, в котором возникла грыжа, нарушается иннервация соответствующего участка тела (см. картинку), что кроме боли проявляется парестезиями, хромотой, нарушениями функции органа (например, расстройство мочеиспускания, половой функции).

Всегда ли видна грыжа на МРТ

Грыжи диска МРТ можно увидеть в стадии выраженной протрузии, экструзии и секвестрации. В первых двух случаях грыжа выглядит как выстояние диска с давлением на корешок или мозг. Само пульпозное ядро и окружающее его фиброзное кольцо имеют одинаковый сигнал МРТ, поэтому о конкретной стадии судить нельзя. В случае секвестрации грыжа на снимке МРТ выглядит как свободный фрагмент, по плотности соответствующий таковой ядру диска.

Недискогенные причины боли

Даже при отсутствии грыжи диска, сочетание гипертрофии суставных отростков и краевых остеофитов может привести к сдавлению спинного мозга. Эти изменения называются спондилез. Гипертрофия костного отростка возникает при длительных повторных нагрузках на позвоночник и, так как суставной отросток- часть межпозвонкового отверстия, оно суживается, затрагивая корешок.  Остеофиты- это краевые костные разрастания, с одной стороны, они возникают как попытка организма увеличить площадь поверхности нагруженного позвонка, с другой- попытка заместить разрушающуюся костную ткань.

Также недискогенный характер боли встречается при смещении одного позвонка относительно соседнего. Этот процесс называется спондилолистезом. Он возникает, когда суставные отростки в суставе постоянно взаимодействуют между собой, становятся гладкими и скользкими. Таким образом, снижается способность удерживаться одному позвонку своими суставными отростками за отростки другого позвонка. Тело вышележащего позвонка постепенно скользит вперед. Чаще всего это происходит на уровне L4-L5.

Последний механизм стеноза канала позвоночника- гипертрофия желтой связки, которая лежит напротив задней стенки канала. Почему она увеличивается- до конца неизвестно. Клиника стеноза возникает, когда толщина связки становится более 7 мм.

Что выбрать - КТ или МРТ

С появлением МРТ, КТ отходит на второй план. МРТ дает преимущество в зоне покрытия, тканевом контрасте, многопланарном исследовании. Хотя компьютерная томография предоставляет достаточные возможности для визуализации дистрофических изменений позвоночника и сохраняет некоторое преимущество перед МРТ в оценке костей, остеофитов, но, чтобы полноценно визуализировать спинномозговой канал, приходится прибегать к инвазивной миелографии, поэтому КТ остается методом выбора у пациентов, которые по тем или иным причинам не могут подвергнуться МРТ.

Описание МРТ позвоночника с остеохондрозом должно отражать высоту и плотность дисков, замыкательных пластинок и самих позвонков; при снижении высоты хряща и его выстоянии в просвет канала- измерение в миллиметрах ширины последнего в зоне стеноза. Должно быть отражено состояние физиологических изгибов (лордозов, кифоза), паравертебральных тканей, мышц, связок, сухожилий. При наличии смещения позвонков (спондилолистеза)- процентное смещение по отношению к нижележащему позвонку.